Versicherungstechnische Angaben:
Versicherungsbeginn*: . .
Beitragszahlweise:
Zahlungsart:



 persönliche Angaben der versicherten Person:
Geburtsdatum der versicherten Person*: . .
Geschlecht der versicherten Person*:
Zur Zeit versichert?:   
derzeitige gesetzliche Krankenkasse:
Berufsstatus:   



 Angaben zum Versicherungsschutz:

Ambulante Zusatzversicherung
 
Es wird eine Absicherung für ambulante Behandlung gewünscht  ja        nein    
 
Vorsorgeuntersuchungen über GKV Leistungen hinaus versichern  ja        nein    
Physiotherapeutischen Behandlungen und Heilmitteln zusätzlich versichern  ja        nein    
Ambulante Heilpraktikerleistungen versichern  ja        nein    
Die Erstattung von Sehhilfen versichern  ja        nein    
Die Erstattung von Hilfsmitteln zusätzlich versichern  ja        nein    
 
 
 
 

Stationäre Zusatzversicherung
 
Es wird eine Absicherung für stationäre Behandlung gewünscht  ja        nein    
 
Zusatzversicherung für Unterkunft im:    
Die Erstattung von privatärztlichen stationären Behandlungen über den Regelhöchstsatz (2,3-fach / GOÄ) hinaus ist wichtig  ja        nein    
 
 
 

Krankenhaustagegeld Zusatzversicherung
 
Es wird eine Absicherung für Krankenhaustagegeld gewünscht  ja        nein    
 
Höhe des Krankenhaustagegeld:    
 
 
 
Zahn Zusatzversicherung 
 
Es wird eine Absicherung für Zahnersatz gewünscht  ja        nein    
 
Mindesterstattung bei Zahnersatz:
(zahnersetzende Maßnahmen, z.B. Kronen, Brücken; inkl. GKV Leistung)
   % 
Die Erstattung von zahnärztlichen Leistungen über den Regelhöchstsatz (2,3-fach / GOZ) hinaus ist wichtig  ja        nein    
Die Erstattung von zahnärztlichen Leistungen über den Höchstsatz (3,5-fach / GOZ) hinaus ist wichtig  ja        nein    
 
 
 
Verdienstausfall Zusatzversicherung
 
Es wird eine Krankentagegeld Absicherung gewünscht  ja        nein    
 
Angaben zum Beruf:
Risikoeinstufung:    
Höhe des Krankentagegelds:    
Krankentagegeldzahlung ab:    
 
 
 
Pflegeversicherung Zusatzversicherung
 
Pflegezusatzversicherung als Ergänzung gewünscht   ja        nein    
 
Die Pflegezusatzversicherung soll um  %  die Leistungen der Pflegepflichtversicherung erhöhen.
 
 
 
Kur Zusatzversicherung
 
Es wird eine Absicherung für eine Kur gewünscht  ja        nein    
 
Kurkostenzuschuß:    
 
 
 
Beitragsentlastung Zusatzversicherung
 
Es wird eine Absicherung für Beitragsentlastung gewünscht  ja        nein    
 
Im Alter soll der Beitrag gesenkt werden:   
 



 Hinweis:
Die Vorgaben für den Versicherungsbedarf werden für die Tarifauswahl verwendet. Sollte eine Produktlinie keine Tarife anbieten um die Vorgaben zu erfüllen wird die Produktlinie trotzdem berechnet. Nur die Angebote, die alle Bedarfsanforderungen erfüllen, werden im Ergebnis mit 'Bedarf erfüllt' gekennzeichnet.